Novas Recomendações na Prevenção da Doença Meningocócica:
No mês de Outubro, foi licenciada no Brasil uma vacina meningocócica conjugada quadrivalente (A/C/W135/Y), que oferece proteção não só para o sorogrupo C, mas também para os sorogrupos A, W135 e Y. Esta vacina, internacionalmente conhecida por Menveo, está licenciada no Brasil para adolescentes maiores de 11 anos de idade e adultos. Nos Estados Unidos esta vacina está licenciada também para uso em crianças acima de 2 anos nos, sendo que O ACIP (Comitê Assessor para a Prática de Imunizações) recomenda atualmente as vacinas quadrivalentes meningocócicas conjugadas para todos os adolescentes de 11 a 12 anos, com uma dose de reforço 5 anos depois.
A situação epidemiológica atual da doença meningocócica no Brasil, assim como recentes evidências em relação à duração da proteção conferida pelas vacinas meningocócicas conjugadas, especialmente quando administradas nos primeiros anos de vida, motivaram novas recomendações de uso destas vacinas, tanto internacionalmente como aqui no Brasil. Neste documento fazemos uma revisão da epidemiologia da doença no Brasil e das novas recomendações de uso das vacinas meningocócicas conjugadas monovalentes (C) e quadrivalentes (A/C/W135/Y) feitas pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Associação Brasileira de Imunizações.
Epidemiologia atual da doença meningocócica no Brasil:
No Brasil a doença meningocócica é endêmica com ocorrência periódica de surtos epidêmicos em vários municípios. Os coeficientes de incidência têm se mantido estáveis nos últimos anos, com aproximadamente 1,8 casos para cada 100.000 habitantes. Devido à grande proporção de meningites notificadas sem identificação do agente etiológico, a incidência real da doença meningocócica em nosso meio provavelmente deve ser maior que a rotineiramente relatada. A doença meningocócica acomete indivíduos de todas as faixas etárias, porém aproximadamente 40% a 50% dos casos notificados no país ocorrem em crianças menores de 5 anos de idade, sendo que os maiores coeficientes de incidência da doença são consistentemente observados em lactentes, no primeiro ano de vida. Entretanto, durante surtos ou epidemias observamos um aumento significativo no número de casos registrados em adolescentes e adultos jovens.
A letalidade da doença em nosso meio, infelizmente, ainda é bastante elevada, situando-se em torno de 18% a 20% nos últimos anos. Em relação à distribuição de casos de acordo com o sorogrupo causador de doença, em 2011, no Estado de São Paulo que apresenta os maiores coeficientes de incidência de doença meningocócica reportados no país (3,5 casos por 100.000 habitantes), o sorogrupo C foi responsável por 78% dos casos identificados, o sorogrupo B por 14%, o sorogrupo W135 por 6% e o sorogrupo Y por 2%.
Experiência com as vacinas conjugadas:
A utilização das vacinas meningocócicas conjugadas contra o sorogrupo C (MCC), através de programas de imunização em massa, representou uma inestimável conquista na prevenção da doença meningocócica. Vários países Europeus, a Austrália e o Canadá incorporaram estas vacinas na imunização de rotina de lactentes ou de pré-escolares junto com programas de catch-up incluindo crianças maiores e adolescentes. Os resultados foram animadores, com dramática redução da incidência de doença meningocócica pelo sorogrupo C em todas as faixas etárias, inclusive em não vacinados.
A experiência, acumulada com a introdução das vacinas MCC nestes países, trouxe informações importantes e evidências que motivaram uma reflexão nos esquemas de uso destas vacinas. Entre elas, destacamos a constatação que, quando administradas em lactentes e pré-escolares, induzem títulos de anticorpos com limitada duração, desaparecendo da circulação poucos anos após a imunização e que a presença da memória imunológica induzida, em função da possibilidade de curtos períodos de incubação da doença, nem sempre é suficiente para conferir proteção aos indivíduos quando expostos à bactéria.
Outro aspecto crucial é o reconhecimento que o sucesso dos programas de imunização deveu-se principalmente ao efeito protetor da imunidade de rebanho, conseguida através da vacinação dos grupos etários responsáveis por taxas elevadas de estados de portador do meningococo em nasofaringe, especificamente os adolescentes no caso destes países.
Recentemente, estudos de soroprevalência realizados no Reino Unido e na Holanda demonstraram que uma parcela significativa dos vacinados está neste momento susceptível à doença meningocócica (em função do rápido declínio dos títulos de anticorpos protetores naqueles indivíduos que receberam a vacina nos primeiros anos de vida). Entretanto, o importante efeito exercido pela imunidade de rebanho, que levou a uma substancial diminuição da circulação do meningococo C, preserva estas populações protegidas, fazendo com que ainda não se tenha observado recrudescência da doença nestes países. Desta maneira, a duração da imunidade de rebanho (ainda desconhecida) será fundamental para que se mantenham estas populações protegidas.
Outra importante observação, com claras implicações nas estratégias de uso das vacinas MCC, foi a relação da resposta imune, após a imunização primária ou após a dose de reforço, com a idade em que a vacina é administrada. Lactentes e crianças menores de 6 anos, provavelmente por imaturidade do sistema imunológico e falta de oportunidades de exposição do sistema imune às espécies de meningococo, apresentam uma resposta imune menos duradoura, com ausência de títulos de anticorpos protetores circulantes poucos anos após receberem a imunização.
No Brasil, até Outubro de 2010, as vacinas MCC eram utilizadas apenas em clínicas privadas, para controle de surtos e em pacientes de risco nos CRIEs. As recentes constatações da ausência de títulos de anticorpos protetores poucos anos após a vacinação em lactentes e crianças menores de 6 anos e da limitação da memória imunológica em mantê-los protegidos na ausência de títulos de anticorpos circulantes associados a proteção, em um cenário como o nosso onde não contamos com o importante efeito protetor da imunidade de rebanho, sugerem a necessidade de adotarmos um esquema de imunização adequado à nossa realidade.
Para garantirmos a proteção individual dos vacinados em nosso meio, onde não existe neste momento o efeito de imunidade de rebanho, faz-se necessária a manutenção de títulos de anticorpos protetores. Portanto, para as crianças e adolescentes que foram imunizados antes dos 6 anos de idade sugerimos uma dose adicional, com intervalo mínimo de 5 anos em relação à ultima dose de vacina MCC recebida. As vacinas MCC demonstraram associar-se a uma robusta resposta imune em crianças maiores e adolescentes, com persistência de títulos de anticorpos protetores por um prolongado período, garantindo, assim, a proteção destas crianças e adolescentes até a idade adulta, onde observamos diminuição significativa das taxas de incidência da doença em condições endêmicas.
Para as crianças, adolescentes e adultos dos chamados grupos de risco para desenvolver doença meningocócica (deficiência de complemento e asplênicos) entendemos que esta prática de administrar a vacina MCC em intervalos regulares de 5 anos deva ser considerada enquanto estes indivíduos permanecerem em risco aumentado de desenvolver a doença.
Conclusões:
• Portanto, para as crianças que receberam a vacina nos primeiros dois anos de vida, incluir uma dose adicional, entre 5 e 6 anos de idade e outra dose de reforço, aos 11 anos de idade, com intervalo mínimo de 5 anos em relação à ultima dose de vacina MCC recebida, para garantirmos a proteção individual dos adolescentes em nosso meio, onde não existe neste momento o efeito da proteção de rebanho. Esta dose adicional aos 11 anos de idade, levando em conta a epidemiologia da doença, poderá ser feita com uma das vacinas tetravalentes meningocócicas conjugadas, para estendermos a proteção aos demais sorogrupos contemplados na vacina (A, Y e W135).
• Para as crianças que foram vacinadas entre 2 e 5 anos de idade, incluir uma dose adicional da vacina MCC 5 anos depois da última dose recebida e outra dose de reforço, de preferência com a vacina tetravalente conjugada, cinco anos depois.
• Para as crianças vacinadas entre 6 e 10 anos, incluir uma dose de reforço, cinco anos depois de preferência com a vacina tetravalente conjugada.
A partir do momento que pudermos observar o efeito de imunidade de rebanho em nossa população, o que provavelmente só ocorrerá com a ampliação da vacinação a outros grupos etários, a necessidade de manter as doses de reforço poderá ser revista.
Referências:
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